RICHIESTA ESAME A DISTANZA CON MODALITÀ TELEMATICA

Il/La sottoscritto/a
Nome:  	
Cognome:  	
Matricola  	

Al fine di sostenere l’esame (specificare la denominazione e il codice):

consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 46 del d.p.r. n. 445/2000, e che il non possesso del certificato verde (green pass) non è ragione che giustifica l’esame a distanza
DICHIARA
(segnare con circolo la lettera corrispondente al proprio caso)

a.	a) di avere un  attestato del medico di famiglia o della ASL che certifica ragioni di salute per le quali è impedita o sconsigliata la frequenza dei locali universitari.

a.	b) di essere inserito in un programma di mobilità internazionale o doppio titolo e di trovarsi all’estero alla data dell’appello.

b.	C) di trovarsi all’estero in un Paese extra UE alla data dell’appello con difficoltà di rientro in Italia.

Data  	

Firma

Il presente modulo dovrà essere inviato al Docente responsabile dell’esame da sostenere, il quale lo conserverà, nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali, e sarà conservato fino al tempo necessario alla organizzazione e gestione dell’appello di esame.